国・私立小学校受験アンケート -
日本学習図書
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●入試概要
ご記入日
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2020
2021
年
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1
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12
月
--
1
2
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30
31
日
受験した小学校名
*
その他の受験校
(全角)
(全角)
(全角)
お子さまの性別
*
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男
女
誕生月
*
--
1
2
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4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
受験日01
*
--
2020
2021
年
--
1
2
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月
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1
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27
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29
30
31
日
受験日02
--
2020
2021
年
--
1
2
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4
5
6
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12
月
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1
2
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6
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30
31
日
お子さまの服装
*
入試全体の流れ
*
●ペーパーテスト・口頭試問
ペーパーテスト・口頭試問
*
有
無
・実施日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
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11
12
月
--
1
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30
31
日
・実施時間
--
7
8
9
10
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12
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16
17
18
19
時
--
00
10
20
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40
50
分～
--
7
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時
--
00
10
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40
50
分
ペーパーテスト・口頭試問：お手本
有
無
ペーパーテスト・口頭試問：出題方法
肉声
録音
その他
ペーパーテスト・口頭試問：問題数
*
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
枚
--
1
2
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5
6
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18
19
20
問
●行動観察
(例)好きなおもちゃで遊ぶ・グループで協力するゲームなど
行動観察
*
有
無
・実施日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
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30
31
日
・実施時間
--
7
8
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10
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17
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時
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00
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20
30
40
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分～
--
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時
--
00
10
20
30
40
50
分
行動観察：着替え
有
無
行動観察：出題方法
肉声
録音
その他
行動観察：お手本
有
無
行動観察：試験形態
個別
集団
行動観察：内容
自由遊び
グループ活動
その他
●運動テスト
(例)跳び箱・チームでの競争など
運動テスト
*
有
無
・実施日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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12
月
--
1
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31
日
・実施時間
--
7
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時
--
00
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40
50
分～
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19
時
--
00
10
20
30
40
50
分
運動テスト：着替え
有
無
運動テスト：出題方法
肉声
録音
その他
運動テスト：お手本
有
無
運動テスト：試験形態
個別
集団
運動テスト：内容
サーキット運動
グループ活動
その他
●制作
（例）ぬり絵・お絵かき・工作遊びなど
制作
*
有
無
・実施日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
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28
29
30
31
日
・実施時間
--
7
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9
10
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19
時
--
00
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分～
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9
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時
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00
10
20
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40
50
分
制作：お手本
有
無
制作：試験形態
個別
集団( 人程度)
制作：材料・道具
ハサミ
セロハンテープ
鉛筆
クレヨン
クーピーペン
サインペン
画用紙
折り紙
新聞紙
粘土
のり
その他
制作：制作内容
切る
貼る
ちぎる
結ぶ
描く
塗る
その他
●面接
面接
*
有
無
・実施日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
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6
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31
日
・実施時間
--
7
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9
10
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12
13
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16
17
18
19
時
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00
10
20
30
40
50
分～
--
7
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9
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19
時
--
00
10
20
30
40
50
分
面接：試験形態
志願者のみ
保護者のみ
志願者と保護者同時
志願者と保護者別々
面接官の人数
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
人
面接：質問内容
志望動機
お子さまの家庭での様子
家庭の教育方針
志望校についての知識・理解
その他
●保護者作文・アンケートの提出
保護者作文・アンケートの提出
*
有
無
作文・アンケート：提出日
面接直前
出願時
志願者考査中
その他
下書き
有
無
アンケート内容
●説明会
説明会
*
有
無
説明会の形態
来校
Web配信
その他
上履き
要
不要
願書配布
有
無
校舎見学
有
無
説明会のご感想
●参加された学校行事（複数回答可）
公開授業
・実施日
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
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4
5
6
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12
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17
18
19
20
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24
25
26
27
28
29
30
31
日
・実施時間
--
7
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9
10
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12
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時
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20
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40
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分～
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7
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15
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時
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00
10
20
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40
50
分
運動会など
・実施日
--
1
2
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4
5
6
7
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11
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月
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1
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30
31
日
・実施時間
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7
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時
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00
10
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30
40
50
分
学習発表会・音楽会など
・実施日
--
1
2
3
4
5
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月
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31
日
・実施時間
--
7
8
9
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14
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16
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00
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11
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19
時
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50
分
●その他
ご感想
次年度以降の志願者や保護者へのアドバイスを自由にお書きください
弊社の問題集へのご意見・ご感想をお書きください
●志願者データ
ご氏名(保護者様）
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姓
名
(全角)
フリガナ
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セイ
メイ
(全角カタカナ)
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(半角)
都道府県
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和歌山県
鳥取県
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広島県
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香川県
愛媛県
高知県
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長崎県
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大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
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※建物名も省略せずにご記入ください。
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(半角) 例：03-1234-5678
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