模擬面接＆面接指導教室 - お申込みフォーム

お手数ですが以下のフォームに必要事項をご記入の上、「確認」ボタンを押してください。

ご登録内容

氏名（保護者様）*
(全角)
※姓と名の間はスペースを入力してください。
フリガナ*
(全角カタカナ)
※姓と名の間はスペースを入力してください。
郵便番号*
(半角) 例：123-4567
都道府県*
ご住所*

※建物名も省略せずにご記入ください。
お電話番号*
(半角) 例：03-1234-5678
メールアドレス*
(半角)
メールアドレス(確認)*
(半角)
  • ※ご入力いただいたメールアドレスにお申込確認のメールが届きます。
  • ※携帯電話やフリーメールのアドレスはメールが届かない場合がありますのでご注意ください。
  • ※event@nichigaku.jpよりメールが配信されますので受信可能となるよう端末の設定をお願いいたします。
  • ※申込み完了後、弊社からのメールが受信できない場合は、お手数ですが下記の連絡先までお問い合わせ願います。（03-5261-8951 ／日本学習図書株式会社）
ご希望日時（第一希望）*

ご希望日時（第二希望）*

ご希望日時（第三希望）*

志望校
任意

※個人情報の扱いについて：御入力いただいた個人情報は、日本学習図書株式会社からの、今後のメールマガジン配信、弊社の商品案内、入試アンケートのご協力などに使用させていただくことがあります。